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医療法人豊人会 シン歯科クリニック

  • シン歯科クリニック

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睡眠時無呼吸症候群

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放っておくと大変キケンです!あなたは大丈夫ですか?イビキを指摘されたことはありませんか?

  • 睡眠時無呼吸症候群とは・・・

    日本では、2003年2月26日の山陽新幹線の事件によって一躍有名になり、社会的に大きく取り上げられるようになりました。
    この事件は山陽新幹線の運転士(33歳)が運転中に寝込んでしまい、その原因が睡眠時無呼吸症候群であることがわかり、大騒ぎになりました。

  • 睡眠時無呼吸症候群

    睡眠時無呼吸症候群とは、睡眠中に無呼吸の状態になる病気です。
    一般的に無呼吸とは、10秒以上の呼吸停止と定義され、この無呼吸が1時間に5回以上または7時間の睡眠中に30回以上ある方は睡眠時無呼吸症候群と診断されます。
    睡眠時無呼吸症候群という名前は、Sleep Apnea Syndrome(頭文字をとってSAS)の訳語です。
    また、これらのうちの大部分(95%)は、肥満や下顎の狭小・アデノイド肥大等により、上気道が物理的に狭窄・閉鎖することで無呼吸状態となる閉塞性睡眠時無呼吸症候群(OSAS)です。

    歯科で扱うSASは、OSASになります。

  • 閉塞型睡眠時無呼吸症候群(OSAS)の症状

    上気道閉塞による無呼吸や「イビキ」を睡眠パートナーから指摘されます。
    また深い睡眠の無呼吸や低呼吸による脳波上の覚醒(断眠)は日中の眠気、起床時の頭痛などをもたらし、長期的には知性の低下や性格の変化をもたらすことが知られています。
    また、無呼吸や低呼吸による低酸素血症・高炭酸ガス血症とそれによる血液の酸性化は、高血圧・高脂血症・糖尿病・心筋梗塞・脳卒中などの循環器系生活習慣病の一因となることも分かってきました。

    日本のある疫学調査では地域住民の2%、全国換算では約200万人がなんらかの症状をきたす閉塞型睡眠時無呼吸症候群を患っていることになります。

  • 閉塞型睡眠時無呼吸症候群(OSAS)の予後

    研究(Chest 94:9-14, 1988)によると、246名の無治療のOSAS患者をAIが20以下の軽症群(n=142)とAI(1時間当たりの無呼吸の回数を無呼吸指数)が20以上の中等症以上の群(n=104)に分け、累積生存率を見ています。AI20以上の中等症以上の群では明らかに生存率が低く8年後には平均63%でした。

  • 睡眠時無呼吸症候群(SAS)の診断

    睡眠時無呼吸の診断には以下の検査があります。
    単なるイビキ症や他の睡眠障害との鑑別、また重症度の診断のため、以下の検査を行います。

  • 1. 簡易検査(簡易PSG)

    簡易検査(簡易PSG)としては、気流を測定するための温度センサー(サーミスタ)、イビキを測定するマイク、夜間睡眠時の酸素飽和度(SpO2)を記録するパルスオキシメーター等を装着して無呼吸を検知します。
    ただしこの検査では、睡眠の深さや覚醒に関する情報は得られません。
    一般的にはまず簡易検査を行い、確定診断をする上でさらに詳細な睡眠状態の検査が必要な場合、次のフルPSG検査を行います。

  • 2. 終夜睡眠ポリグラフ検査

    代替画像

    終夜睡眠ポリグラフ検査(ポリソムノグラフィー、PSGと略します)は、睡眠と呼吸状態を総合的に評価する検査です。
    簡易検査の項目に加え、脳波や筋電図・眼球の動き等を測定することにより睡眠に関する情報を呼吸 状態の詳細と合わせて、定量的に測定します。

  • 睡眠時無呼吸症候群(SAS)の分類

    呼吸の指令を出す脳の障害による中枢型睡眠時無呼吸症候群(CSAS)と、上気道が閉塞して呼吸ができなくなる閉塞型睡眠時無呼吸症候群(OSAS)の2つに大別されますが、OSASが無呼吸の原因の95%を占めるとされます。
    歯科で扱うSASは閉塞性のもの(OSAS)となります。

  • 睡眠時無呼吸症候群(SAS)の重症度

    1時間当たりの無呼吸の回数を無呼吸指数(Apnea Index、略してAI)と言います。
    また、1時間当たりの換気が50%以下に低下する回数を低呼吸指数(Hypopnea Index、略してHI)と言います。

軽症 5≦AHI<15
中等症 15≦AHI<30
重症 30≦AHI

睡眠1時間当たりの無呼吸と低呼吸の合計の回数を無呼吸低呼吸指数AHIと略します)と言います。このAHIにより睡眠時無呼吸の重症度分類は、上記の表のようになります。

(参考) 後に述べるCPAPの健康保険適応は20≦AHI、歯科でのOAの適応は5≦AHI

  • 閉塞型睡眠時無呼吸症候群(OSAS)の治療

    閉塞型睡眠時無呼吸症候群と診断された場合、患者さんにあった個別的な治療法を決定します。
    治療としては、生活習慣の改善・内科的治療・外科的治療・歯科装具等に大別されます。

  • 1. 生活習慣の改善

    ◆減量
    睡眠時無呼吸症候群の患者さんは肥満を伴っていることも多く、減量により症状が改善することがあります。
    ◆飲酒の制限
    アルコールは気道の筋肉を弛緩させるためよくありません。就寝前の少なくとも4時間前は飲酒を避けましょう。
    ◆精神安定剤の服用の制限
    精神安定剤や眠剤の中にも気道の筋肉を弛緩させて無呼吸を悪化させるものもあります。しかし、急に内服を中止すると反動が出る場合がありますので、主治医との相談が必要です。
    ◆禁煙
    喫煙は血中の酸素を低下させ、また咽喉頭の炎症をおこして睡眠中の無呼吸に悪影響を与える可能性があります。
    ◆睡眠中の体位の工夫
    仰向けに寝ると重力による舌根沈下を招きやすく気道を閉塞しやすくします。従って横向きに寝るように、背中にテニスボールを張る・枕の高さを替えることでよくなる場合もあります。

  • 2. 内科的治療

    鼻CPAP療法

    鼻CPAP療法(経鼻的持続陽圧呼吸療法)
    鼻CPAP療法とは、右図のように専用のマスクを装着し気道内に陽圧をかけて気道の閉塞を防ぐことにより無呼吸を治療します。気道を広げるための必要な圧力は、患者さん毎に異なりますので、患者さんの睡眠状態を診ながら必要最低限の圧力を決定します。

    特に中等症以上の閉塞性睡眠時無呼吸症候群で症状のある方は、この鼻CPAP療法が有効であり、保険適応となります。

  • 3. 外科的治療

    気道閉塞の原因がアデノイドや扁桃の肥大であると明らかな場合や、他の治療方法がうまく行かない時には耳鼻咽喉科的な手術が必要となることがあります。

  • 4. 歯科における治療

    歯科装具(OAという一種のマウスピース)を睡眠中に装着することで舌や下あごを前方に固定して舌の後方の気道スペースを広げ気道の閉塞を防ぎます。

  • 睡眠時無呼吸症候群(SAS)の原因と歯科との関わり

    上記各治療法のうち、軽症~重症まで最も確実な効果を上げるのは鼻CPAP療法ですが、実際は睡眠時に絶えず気道に陽圧がかかることによる違和感や鼻マスクそのものに対する抵抗感のため、治療を途中で断念してしてしまう方が多いのが実情です。
    そこで、上気道の閉塞を下顎を前方に牽引することで防ぐような装置(OA)が考案され、これは歯科の専門分野になります。
    また、CPAPとOAを併用することでCPAPの設定圧を下げることも可能になり、CPAP療法の離脱を防ぐのにも役立ち、近年その効果が注目されています。
    一般的な口腔内装置としてマウスピースのような装置(スリープスプリント)を使い、睡眠中も気道を閉塞させないために、下顎を前方に位置させます。

  • マウスピースを装着した状態

    マウスピースを装着した状態
    マウスピースを装着することによって、下顎が引き上げられて舌が前方に挙上され、さらに軟口蓋後方の気道も拡大され、空気の通り道ができます。

  • 口腔内装置(OA,マウスピース)について

    歯型を採取して下顎を前方に移動させて固定する“下顎前方移動装置(mandibular advancement device; MAD)”と、舌を前方に保持する装置とがありますが、現在主に前者のMADが使用されています。
    MADには上顎部分と下顎部分が分かれている上下分離型 と一体になっている上下一体型とがあります

  • 効果と適応

    有効性は確立されていますが、治療効果はCPAPには及びません(CPAPの効果があまりに絶大なので・・)。
    しかし、口腔内装置はCPAPに比べて、“安価・小さく軽量で持ち運びに便利、装着が簡便”という優れた特徴があるので、次のような場合が良い適応と考えられています。

    【1】軽症の睡眠時無呼吸症候群でCPAP治療の保険適応基準(無呼吸低呼吸指数AHIが20以上)を満たさない場合
    【2】中等症から重症の睡眠時無呼吸症候群であるが、CPAPが困難であったり、OAとの併用が望ましい場合
    【3】睡眠時無呼吸症候群ではないがイビキがひどい場合

  • 口腔内装置が使えない状態

    歯で固定するので、当然しっかりした歯がないと使用できません。
    同様の理由で、歯周炎がひどい場合や虫歯が多発している場合は使えません。また顎関節症の場合も使用できません。

  • 副作用と合併症

    初期には・・・
    ◆顎の関節の痛みや違和感
    ◆噛み合わせがうまくいかない
    ◆歯が痛む

    などの症状が見られますが、これらの症状は慣れるのに従い1ヶ月以内でほとんど消失するようです。
    顎の痛みが継続する場合は下顎の移動距離を調整してもらいます。

  • 保険適応について

    それまで健康保険の適応はなかったのですが、平成16年4月より次の条件を満たす場合に健康保険の適応が認められました。

    【1】歯科医師が作成すること
    【2】睡眠時無呼吸症候群の確定診断が可能な医科の医療機関からの情報提供に基づくこと

    歯科だけの受診ではダメです。医院や病院などからの紹介状が必要ということになります。また、CPAP治療は睡眠時無呼吸症候群がある程度重症であることが保険適応の条件でしたが、口腔内装置については重症度のしばりはついていません。
    ご注意していただきたいのは、単なるイビキ症等、無呼吸と診断されなかったケースでは初診以降すべて自費治療となります。

  • 当院で使用しているOA

    口腔内装置

    一般的な口腔内装置としてマウスピースのような装置(スリープスプリント)を使い、睡眠中も気道を閉塞させないために、下顎を前方に位置させます。
    健康保険で作成できるのが最大の利点ですが、しゃべりにくい・装着時の違和感が大きく、また下顎の前方移動量の微調整が困難であることが欠点です。 

  • 口腔内装置

    また、保険適応にはなっていませんが、上記の問題をほぼ解決した左図のようなOAも作製可能です。

    ソムノデントMASは、患者さん個々にカスタムメイドされた装置で、上下歯列にフィットするプレート部分と、独自のウィング部分で構成され、装着時に顎の 動きを規制しながらも、患者さんが自由に開口できるように設計されています。

  • 当院でのOSAS治療の流れ

    健康保険を適応し治療を行うためにも、PSG検査可能な医療機関の受診が前提となります。
    当院受診前にPSG検査を済まされておく方が、より円滑に治療が進むと思われますが、この場合はPSG実施医療機関で当院への診療情報提供書(紹介状)を書いていただき、PSG検査データとともにお持ちの上ご来院ください。
    あるいは、まず、当院を受診して話を聞いた後に進めたい方やPSG検査をどこでやってもらえばよいかわからない方は、当院初診でも構いません。
    お話をお伺いした上、必要によりPSG検査可能な医療機関を紹介させていただきます。

  • <参考>

    単なるいびき症・保険適応外のOA作製希望の患者さんは、すべて自費治療になります。
    この場合は治療効果判定のため、簡易PSG検査を当院にて行うことが可能です。